作者 | 丘集青
笔者一直关注医疗纠纷案件处理过程中的重要环节，医疗损害鉴定的最新进展和前沿问题。近日，北京卫生法学会北京司法鉴定业协会发布《北京医疗损害鉴定工作程序指引(试行)》（以下简称指引）。笔者结合自身的办案经验进行解读。
一
医疗损害后果，不仅局限于死亡、伤残
根据指引第3.3规定，医疗损害后果与医疗行为有关的，不期望发生的人身损害以及其他相关损害的情形。一般表现为患者死亡、残疾、组织器官功能障碍、病情加重或者病程延长、错误的受孕生产及出生、丧失机会等医疗损害情形。该规定，沿用了《医疗损害司法鉴定指南》第7.2损害后果的规定，具体细化内容可见该指南。笔者想要表达的是，关于病情加重或者病程延长、错误的受孕生产及出生、丧失生存、康复机会的损害结果，如果不能评定残疾等级，在判赔方面会大打折扣，因此需要谨慎处理该类案件的维权策略和方案。
二
明确医疗损害鉴定应考量时间性、地域性等因素，以“是否尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务”为评判标准
该条款的规定，实际上用得最多的是医方，当医方被认定存在医疗过错，且过错与患者的损害结果存在因果关系的情况下，即可应用“时间性、地域性”等因素，来降低参与度（原因力）的级别。
三
委托事项，超出医疗损害鉴定范围，明确医疗损害鉴定专业评价范畴
根据指引第五条规定，医疗损害的鉴定一般涉及到以下委托事项：
①医疗机构对患者实施的诊疗行为有无过错；②过错行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；③医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属明确同意的义务；④患者的死亡原因；或患者的残疾程度；⑤患者的护理期、误工期(休息期)、营养期；⑥患者的护理依赖程度；⑦其他专门性问题。
对医疗机构或者医护人员资质、医疗用(产)品质量、药品、病历真伪等鉴定，不属于本指引医疗损害鉴定的专业评价范畴。
指引该条中第4、5、6项，在《医疗损害司法鉴定指南》中是排除适用，即明确这些项目不属于医疗损害司法鉴定。可见，指引为完善医疗损害鉴定（狭义）与死因鉴定、伤残鉴定、三期鉴定等合并，一起为解决医疗纠纷服务。
另外，指引也明确“对医疗机构或者医护人员资质、医疗用(产)品质量、药品、病历真伪等鉴定，不属于本指引医疗损害鉴定的专业评价范畴。”换句话说，这些问题需要法院或者调解委员会，或者医患双方自行先予以解决，否则视为无异议。
再有，根据现有的民事诉讼案由规定，第3项“医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属明确同意的义务”不再单独作为案由出现，故建议申请书中加以列明。
四
委托事项可协商修正
根据指引6.3规定，鉴定机构接到委托申请时，应对鉴定委托事项进行审查。委托事项不明确或不适宜的，应与委托人协商修正，并就委托事项达成一致意见。由于医疗损害司法鉴定涉及专业问题诸多，针对上述列明的鉴定事项，部分委托人可能申请书就委托事项较为模糊，故需要明确。
五
鉴定的实施，司法鉴定机构与医学会仍然采用各自的程序，并无突破
规定第七条明确规定了司法鉴定机构与医学会的不同鉴定程序和要求，这点上来说并无太大的突破，特别是医学会进行医疗损害司法鉴定，仍然采用医疗事故鉴定的程序要求进行鉴定，只是涉及死亡、伤残的情况下，必须有法医参与的程序要求。本质上来说，仍然是双轨制的具体体现，只是医疗事故技术鉴定改了个名称为医疗损害鉴定而已。
六
明确鉴定记录方式，包括听证会
规定7.5明确，鉴定机构工作人员应对鉴定活动的过程进行实时记录。记录可以采取笔记、录音、录像、拍照等一种或多种方式。实务中，笔者见部分鉴定机构会要求出席听证会人员（含医患双方）签署鉴定笔录，但也有部分机构不需要签署，这一环节极容易引发争议。
七
笔者认为最大的亮点是进一步明确死因鉴定程序
规定第7.9明确，对于患者死亡的医疗纠纷案件，鉴定人员应尽可能明确患者的死亡原因。
经尸体解剖已进行死因鉴定或病理学诊断的，鉴定人员应对死亡原因进行审查后使用。鉴定人员对死因鉴定或病理学诊断有异议的，应向委托人说明情况并由其决定是否委托死因鉴定。若委托人要求依据原死因鉴定意见继续鉴定的，可不予受理或终止鉴定。
未经尸体解剖的，鉴定人员应对临床死因诊断等进行审查后使用。鉴定人员和/或医患双方对死因诊断有异议的，鉴定人员审核后认为根据所提供的病历资料尚可进行死因分析的，经委托人同意后，可继续开展鉴定活动。
涉及死亡的医疗损害鉴定，司法鉴定机构指定的鉴定人中应含法医病理资格的鉴定人；对死亡原因有异议的，医学会鉴定专家组应有法医学专家。
该条款明确了如下几点：1.经尸体解剖的，鉴定人有责任和义务审查死因鉴定意见的准确性，如认为死因鉴定有问题，可向委托人说明情况并由其决定是否委托死因鉴定。2.未经尸体解剖的，如果分析认为可作死因推定，则由委托人进行同意。这里的委托人指的是诉讼程序中的人民法院或者人民调解程序中的调解委员会，而并非医患双方的任何一方。因此，医患双方共同委托的，事先应当就死因推定事项达成一致意见，否则还是建议通过诉讼或调解，让法院或医调委来决定是否委托，而一般而言，为了解决纠纷，法院或医调委大概率会同意进行死因推定的委托，这也大大降低了医患矛盾的加剧可能。
以上，为本人粗浅的解读，敬请批评指正！
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